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Evolución de la Cirugía Oral y Maxilofacial. Prof. Dr. Álvaro García Perla. Profesor Emérito de la Universidad de Sevilla. Cirujano Oral y Máxilofacial.

INTRODUCCION : Afirmar que la Cirugía Oral y Maxilofacial es una especialidad nueva no es algo gratuito. Es cierto que la Patología y su Terapéutica que hoy se engloban en este cuerpo doctrinal se conocen desde tiempo inmemorial, pero también lo es que su agrupación en el marco de una disciplina académica y asistencial es muy reciente. Incluso, dentro del ambiente médico, la existencia de esta especialidad es poco conocida. En este sentido, Hunter, tras revisar un estudio realizado en Inglaterra en el que se preguntó telefónicamente a 100 ciudadanos, 50 odontólogos y 50 médicos generales (elegidos aleatoriamente todos ellos) evidenciando que el 79% de los ciudadanos la desconocía, decidió efectuar un nuevo análisis. En este nuevo estudio se dirigió a alumnos de Medicina y Odontología de las Universidades de Boston (Tufts y Harvard), a personas extraidas de la guía telefónica, a dentistas generales obtenidos del mismo modo y a médicos generales de los hospitales de Boston (Center-Massachusstts y Brigham). Los resultados que obtuvo fueron: que era conocida por el 100% de los odontólogos, el 97% de los médicos y el 62% del público. Este mismo público conocía en su 100% a los odontólogos, en el 94% al cirujano plástico y en el 91% al otorrinolaringólogo. No refiere el resultado de la encuesta dirigida a los estudiantes. Estas encuestas, como todas, son discutibles pero indican algo.

En España no se ha realizado ningún estudio similar, pero a lo largo de mi vida profesional he podido comprobar que algunos médicos, muchos estudiantes de Medicina y sobre todo el público, desconocen lo que es la Cirugía Oral y Máxilofacial.

Nuestra intención es aclarar la diferencia de esta especialidad médica con otras profesiones y mostrar algunas de las causas de la confusión sin entrar en consideraciones como el intrusismo, la propaganda engañosa y la impunidad que permite que en España muchos se atribuyan titulaciones que no poseen.

EVOLUCION HISTORICA : Para comprender la mayoría de los hechos y para evitar muchos errores es necesario acudir a la Historia y por ello vamos a centrar en ella nuestro estudio.

Es evidente que la Cirugía Oral y Máxilofacial es hija de la Cirugía y de la Odontología. Si uno consulta libros de Historia de ambas profesiones observa que hay personajes y hechos que se repiten en ambas narraciones. Cuanto más nos alejamos en el tiempo más comprobamos que esas profesiones no estaban reguladas oficialmente por lo que ambas se apropian de aquellos pioneros. A modo de ejemplo, me resulta exagerado admitir que los tratamientos de tumores orales, de fracturas de los huesos faciales o de luxaciones temporomandibulares, que se citan en las tablas asirias o en los papiros de Ebers o Edwing-Smith fueron realizados por dentistas, lo mismo que considerar a Celso, Galeno o Abulcasis como tales. La realidad es mucho más sencilla si establecemos que la Odontología se escinde de la Medicina y al mismo tiempo tiempo la Cirugía absorbe en un único cuerpo a toda la práctica quirúrgica. Resulta muy difícil establecer la fecha en que se produce esta escisión porque no es fácil fijar la fecha de aparición de las Facultades de Medicina que, tal y como las conocemos hoy, se sitúa a finales del siglo XVII y principios del XVIII y la unión entre médicos y cirujanos no ocurre hasta 1843-45. Por lo que se refiere a la Odontología, y más concretamente a España, si bien el primer título oficial de Cirujano Dentista se creó en 1875, no se contemplaba la existencia de un centro de formación. No es hasta el año 1901 cuando se crea el título de Odontólogo bajo la regencia de Doña María Cristina y hasta 1914 cuando se crea la correspondiente Escuela. Para la obtención del citado título, que no es de Licenciado, es preciso superar los dos primeros años de Medicina (más tarde serían tres) y posteriormente dos de formación específica. Esta titulación está subordinada a la Facultad de Medicina y el profesorado tiene la categoría de Catedrático de la misma por lo que debe tener el título de Doctor y superar una oposición similar a la del resto de catedráticos.

Como puede observarse, en España se produce una nítida separación entre médicos y dentistas si bien como veremos, algún odontólogo (fundamentalmente los que intentan seguir la carrera docente) alcanzan la doble titulación.

Esta circunstancia de la posesión de la doble titulación también va a aparecer en otros lugares del mundo y constituye la semilla de los cirujanos máxilofaciales. En este sentido podemos citar al norteamericano Hullihem que vivió entre 1810 y 1857 y de modo especial a su compatriota Garretson que en 1869 fue nombrado cirujano oral y máxilofacial de la Universidad de Pensilvania. Por lo que se refiere a España contamos con la figura de D. Bernardino Landete, médico otorrinolaringólogo y odontólogo que nació en 1880 y murió en 1968, fue catedrático de la Escuela de Odontología, y por consiguiente de la Facultad de Medicina de Madrid, desde 1931 hasta el final de la Guerra Civil. Otros casos similares son, durante la 1ª Guerra Mundial los del francés Ginestet y el alemán Pichler y durante la segunda el del británico Rowe.

Centrando nuestra atención en una época más reciente, podemos decir que la difusión de la Cirugía Oral y Máxilofacial ha seguido y sigue dos modelos : el norteamericano, ligada a la odontología, y el europeo, ligada a la medicina.

En U.S.A. nace en 1936 con la aparición de la Asociación de Cirujanos Orales y Exodoncistas que en 1979 crea el Board Americano de Cirugía Oral y Maxilofacial, bajo la tutela de la Asociación Dental Americana con lo que la especialidad queda enmarcada en el ámbito odontológico.

En Europa la situación es bien distinta. De entrada ya podemos decir, que según la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo, publicada en el Diario Oficial, en estos momentos, de los 25 Estados componentes de la UE 10 exigen la titulación de médico, 8 las de médico y de odontólogo, 2 aceptan ambas formaciones y 5 no reconocen la especialidad.

Continuando con la evolución española de las titulaciones, en el BOE de 4-8-1944 se publicó el Decreto de Ordenación de las Facultades de Medicina. Este Decreto suprimió el título de Odontología con lo que la profesión de dentista pasó a ser una especialidad de la Medicina que ha de cursarse tras superar la Licenciatura y tras superar dos cursos en la Escuela de Estomatología de la Facultad de Medicina. Curiosamente no conduce a un título de especialista sino al de Licenciado Médico-Estomatólogo. A partir de ese momento algunos de estos licenciados se forman como pueden y se dedican a la actividad de Cirugía Oral y Máxilofacial.

Antes de esto, en 1943, se había creado un Servicio de Estomatología y Cirugía Oral y Máxilofacial en el Hospital Provincial de Madrid. A continuación, en 1952, se crea otro en el Centro Nacional de Especialidades Quirúrgicas del Seguro Obligatorio de Enfermedad, en 1956 en el Hospital Central del Ejército del Aire, en 1961 en el Gran Hospital de la Beneficencia del Estado (hoy Hospital de la Princesa) y finalmente en 1964 otro en la Ciudad Sanitaria La Paz. A partir de este momento aparecen otros servicios en diferentes capitales españolas en los nuevos hospitales que se construyen, un ejemplo de los cuales es el de la Ciudad Sanitaria “Virgen del Rocío” creado en 1970. Aunque había servicios de Cirugía Oral y Máxilofacial, como la especialidad no estaba reconocida, sus plantillas estaban integradas por Licenciados Médicos-Estomatólogos.

El reconocimiento de la especialidad en España se efectuó merced al R.D. 1133/1977 de 11-4-1977 (B.O.E. de 27-5-1977) que puntualiza que “las enseñanzas propias de dicha especialidad deben de quedar englobadas dentro de las cátedras de Patología y Clínicas Quirúrgicas (Departamento de Cirugía)”. Como continua vigente la Ley de 20-6-1955 que regula las especialidades médicas, se mantiene el control de que a los servicios creados no accedan más que estomatólogos, si bien ya no se puede impedir que otros médicos soliciten y obtengan el nuevo título con lo que aparecen los primeros cirujanos orales y máxilofaciales que no son dentistas. Poco después se publica el R.D. 2015/1978 de 15-7-1978, que regula la formación médica especializada, establece el procedimiento de formación que encomienda a las Comisiones Nacionales y fija en 51 las especialidades médicas. Entre éstas se incluyen la Estomatología y la Cirugía Máxilofacial (aquella mantiene su titulación de Licenciatura aunque no se hace referencia al tema, y ésta pierde su primer apellido de Oral). Como el R.D. atribuye a las Comisiones Nacionales la competencia de elaborar los programas, la de Cirugía Máxilofacial fija que para cursarla debe poseerse previamente la titulación de Licenciado Médico-Estomatólogo con lo que se vuelve a que estos especialistas sean dentistas.

Tengamos en cuenta que en estos momentos Europa no reconocía a la Cirugía Máxilofacial. Si estaba reconocida la Estomatología en algunos países como Francia, Italia, Austria o Luxemburgo, si bien allí existía la titulación de Cirujano Dentista independiente de la Medicina, lo que no pasaba en España, amén de que nuestra Nación no formaba parte de la Comunidad Europea.

Volviendo a la historia en España, y saltándonos algunas normativas que marcan hitos en la separación de la Estomatología y la Cirugía Máxilofacial, llegamos a la Orden Ministerial de 9-7-1984 por la que se regula el acceso a la especialidad de Estomatología (ya no es una licenciatura) y que crea una prueba nacional para acceder a la formación que sólo es compatible con la formación en Cirugía Máxilofacal pero en horarios no coincidentes. Esto no es fácil de conseguir y por otro lado no es obligatorio. Finalmente, la Orden de 27-6-1989 funde esa prueba con el examen MIR con lo que los alumnos de Estomatología (formación que pasa a durar tres años) se convierten en algo parecido a los residentes y entre otras cosas reclaman una retribución por su labor asistencial, lo que facilitará su desaparición.

Entre tanto, en 1986, España ha ingresado en la C.E.E., que no reconoce como especialidad médica a la Cirugía Máxilofacial. Posteriormente a España la van a reconocer Francia e Italia que suman sus fuerzas para contar con el apoyo de otros Estados que la reconocen pero con las titulaciones de médico y dentista, previas a la fase de formación. La lucha que se había iniciado en 1972 va a ser larga.

Tras la entrada de España en la C.E.E., la Ley 10/1986 crea la Licenciatura de Odontología (Ley de 20-3-1986, BOE nº 68). Aunque en el texto no se suprime la titulación de Estomatología, la realidad es que las Escuelas se van convirtiendo en Facultades de Odontología con lo que disminuye la oferta de plazas en las convocatorias de MIR hasta que en 1998 aparece la última de la Escuela de Oviedo. Podemos decir que desde hace 8 años no se forman Estomatólogos aunque legalmente nada lo impida. Esta titulación ha durado más de 50 años.

Claramente, en España, como en otros países Europeos, ya hay una neta separación entre los odontólogos, con una licenciatura y un Colegio Profesional propio, y los cirujanos orales y máxilofaciales, procedentes de la Facultad de Medicina e integrados en el Colegio de Médicos. Ciertamente quedan varias generaciones de estos especialistas que poseen el título de Licenciado Médico-Estomatólogo o el de Especialista en Estomatología y una minoría de jóvenes que ha obtenido el de odontólogos, pero aquel grupo se va a extinguir y éste lo componen casos puntuales.

Volviendo a la Comunidad Europea, el título no se va a reconocer hasta la publicación de la Directiva 89/594/CEE de 30-10-1989 (Diario de 23-11-1989) y se hace para dos grupos de países: unos con formación exclusiva de médicos ( Italia, Francia y España) y otro con formación de médico y odontólogo (Alemania, Bélgica, Irlanda y Reino Unido). Como ya hemos visto, ambos grupos han aumentado recientemente. Para España, se reconoce como Cirugía Oral y Máxilofacial, denominación perdida en nuestra legislación en 1978 y recuperada en la misma por el R.D. 139/2003 (BOE 14-2-2003).

Resulta indiscutible que la Cirugía Oral y Máxilofacial es una especialidad de la Medicina. Es discutible establecer si para acceder a su titulación es suficiente contar previamente sólo con la de médico o es precisa también la de dentista. Pienso que para defender esta segunda postura hay más intereses que razones científicas. Posiblemente el único interés serio sean las dificultades para ejercer en determinadas Naciones de la Unión Europea. Lo que es evidente es que mientras la Licenciatura de Odontología tenga un currículum tan alejado del de Medicina, aceptar la segunda opción es imposible.

DEFINICION Y CONTENIDO DE LA CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL : Para fundamentar todo lo expuesto es necesario conocer algo sobre la especialidad cuya evolución hemos analizado. Desgraciadamente son pocas las Facultades de Medicina españolas que imparten unos conocimientos específicos sobre nuestra especialidad. Por el contrario, en muchas de las de Odontología si se hace e incluso en algunas hay una disciplina denominada así. Por ello, y para aclarar más las cosas, vamos a concluir con una definición y con un resumen del ámbito de actuación de la Cirugía Oral y Máxilofacial.

En cuanto a la definición, aportamos la que establece el vigente programa de la formación de especialistas correspondiente a 1996 (está próxima la aparición de uno nuevo en el que se perfecciona la definición), “Es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la patología de la cavidad bucal y de la cara, así como de las estructuras cervicales relacionadas directa e indirectamente con las mismas” y añade que “el contenido de la misma, engloba a la patología infecciosa-inflamatoria, traumática, tumoral y malformativa congénita o adquirida, junto con cuantas posibilidades reconstructivas, vecinas o a distancia, puedan emplearse”.

El contenido aparece también en el programa pero podemos resumirlo en la forma que publicamos nosotros en un trabajo aparecido en 1999:

•  Cirugía dentoalveolar: exodoncias complicadas, inclusiones dentarias, apicectomías, reimplantes, implantes, complicaciones de las infecciones odontógenas, cirugía en relación con la prótesis y la ortodoncia, cirugía periodontal, fístulas y patología sinusal.
•  Traumatología: heridas buco-cérvico-faciales y fracturas de los huesos de la cara.
•  Oncología: biopsia y exéresis de quistes y tumores benignos oromáxilofaciales, cirugía de los tumores orbitarios y procesos afines.
•  Cirugía de los tumores de la base del cráneo (en colaboración con Neurocirugía) y Cirugía de los senos paranasales.
•  Malformaciones craneo-máxilofaciales y bucales y Maloclusiones
•  Patología médico-quirúrgica de las glándulas salivales
•  Patología de la articulación témporomandibular
•  Cirugía reconstructiva máxilofacial: injertos, implantes, colgajos de vecindad y a distancia (pediculados y libres), corrección de secuelas y epítesis.
•  Patología médica de la cavidad bucal

RESUMEN Y CONCLUSIONES : Hemos partido de la base de que estamos ante una especialidad joven. No olvidemos que se reconoció en España en 1977 y en Europa en 1989. Una especialidad poco conocida en el ambiente médico puesto que a los alumnos de la Licenciatura excepcionalmente se les muestra algo de ella y finalmente una especialidad que el público confunde con la profesión de dentista.

Sin duda, el tiempo pone a cada uno en su sitio y poco a poco lo vamos observando. A esto han contribuido mucho los jóvenes especialistas, que por no ser dentistas han volcado su actividad de modo exclusivo a la cirugía. De todos modos es imprescindible que en la Licenciatura de Medicina se enseñe algo de ella para que cualquier médico conozca su existencia y su campo de actuación. En este sentido somos pesimistas porque ya hemos visto desaparecer estas enseñanzas en más de una Facultad. Por otro lado, es un punto clave, que los cirujanos orales y máxilofaciales se decidan a integrarse más en la vida médica acudiendo a los congresos y publicando en las revistas de Medicina en vez de hacerlo con excesiva frecuencia en los foros odontológicos.

agperla@hotmail.com

Martínez Navarro, M.; Ros Bienvenido; López-Ceres.A; Ruiz Delgado,F.; Valiente Alvarez.A.
Complejo Hospitalario Carlos Haya.Málaga.

Presentación clínica:
Varón de 15 meses con aplanamiento occipúcico izquierdo congénito no sindrómico, en el que se plantea el remodelamiento quirúrgico mediante distracción osea. Para ello se realizó una suturectomía lamboidea y distracción en bloque sin realizar despegamiento dural para obterner una mejor viabilidad ósea, utlizando un distractor bidimensional de la casa Stryker. Llama la atención la realización de un diseño previo del planteamiento remodelador, mediante la aplicación de un cemento biocompatible de hidroxiapatita carbonatada (Norian).
Los criterios de distracción fueron los actualmente aceptados, consiguiendo una ganancia ósea de 14 mm en el lado izquierdo.

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