Formulario Alta Socio AACOMF

Paso 1

Pincha en el botón de abajo y descarga la autorización de cobro, rellénala, FIRMALA y hazle una foto o escaneala, y guardala, para finalizar el alta deberas adjuntarla en el formulario a continuación.

Descargar la autorización de cobro

Paso 2

Todos los campos abajo indicados son obligatorios y deben estar correctamente cumplimentados para su presentación y aceptación.

 

    Datos Personales

    D./Dña:

    D.N.I.:

    Teléfono:

    Email:

    Datos Centro Trabajo

    Hospital:

    Categoría:

    Con residencia en:

    Dirección Postal

    Calle:

    Nº y Piso:

    Código Postal:

    Provincia:

    Desea ingresar en la AACOMF como:

    Miembro Numerario (30€/año): Precisa poseer el título de médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, residir en Andalucía.

    Miembro No Numerario (30€/año): Precisa ser Médico domiciliado en Andalucía pudiendo poseer cualquier título de especialista, sin haberlo acreditado.

    Miembro Residente (21€/año): Precisa ser Médico en formación en la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial.

    Miembro Correspondiente: Precisa ser médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial y no estar domiciliado en Andalucía.

    Los abajo firmantes, miembros Numerarios de la Asociación, al presentar al solicitante, declaran que reúne las condiciones necesarias exigidas para pertenecer a la misma como miembro. Estos campos no son obligatorios para el o la solicitante.

    D./Dña.

    D./Dña.

    Adjuntar ficheros necesarios

    - Autorización de cobro (máx. 10mb)
    (PNG, JPG, JPEG, BMP, PDF)

    - Otros datos necesarios (máx. 10mb)

    El solicitante se compromete, al firmar la presente solicitud, a cumplir los Estatutos y colaboren en los fines de la Asociación.

    Los datos personales facilitados voluntariamente por usted, a través del presente formulario web serán tratados, por Asociación Andaluza de Cirugía Andaluza y Maxilofacial como responsable del tratamiento, con la finalidad de atender su solicitud, consulta, queja o sugerencia, sin que se produzca comunicaciones o cesiones de datos y conservados durante los plazos necesarios para atender su solicitud. No se prevén cesiones o comunicaciones de datos. Puede usted ejercer los derechos de acceso, rectificación o supresión de sus datos, dirigiéndose a secretariatecnica@aacomf.org, para más información al respecto, puede consultar nuestra Política de Privacidad en https://aacomf.org/.