Formulario Alta Socio AACOMF


Paso 1

Pincha en el botón de abajo y descarga la autorización de cobro, rellénala, FIRMALA y hazle una foto o escaneala, y guardala, para finalizar el alta deberas adjuntarla en el formulario a continuación.

Descargar la autorización de cobro

Paso 2

Todos los campos abajo indicados son obligatorios y deben estar correctamente cumplimentados para su presentación y aceptación.

 

Datos Personales

D./Dña:
D.N.I.:
Teléfono:
Email:

Datos Centro Trabajo

Hospital:
Categoría:
Con residencia en:

Dirección Postal

Calle:
Nº y Piso:
Código Postal:
Provincia:

Desea ingresar en la AACOMF como:

Miembro Numerario (30€/año): Precisa poseer el título de médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, residir en Andalucía.
Miembro No Numerario (30€/año): Precisa ser Médico domiciliado en Andalucía pudiendo poseer cualquier título de especialista, sin haberlo acreditado.
Miembro Residente (21€/año): Precisa ser Médico en formación en la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Miembro Correspondiente: Precisa ser médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial y no estar domiciliado en Andalucía.

Los abajo firmantes, miembros Numerarios de la Asociación, al presentar al solicitante, declaran que reúne las condiciones necesarias exigidas para pertenecer a la misma como miembro. Estos campos no son obligatorios para el o la solicitante.

D./Dña.
D./Dña.


Adjuntar ficheros necesarios

- Autorización de cobro (máx. 5mb)
(PNG, JPG, JPEG, BMP, PDF)
- Otros datos necesarios (máx. 10mb)

El solicitante se compromete, al firmar la presente solicitud, a cumplir los Estatutos y colaboren en los fines de la Asociación.